Politika, stroka in civilna družba v zadnjih tednih zavzeto iščejo recept, kako pomagati zdravstvu, ki je v vse večjih težavah. Zdravnik imunolog, pesnik, pisatelj in esejist prof. dr. Alojz Ihan meni, da bi morali sistem spremeniti v temeljih. Za začetek bi se morali dogovoriti, kaj sploh je javno zdravstvo, pravi.
Po Ihanu bi morali prerezati popkovino med državo in bolnišnicami, v zdravstvo pa vpeljati konkurenco. Za zdravje ljudi bi bilo medtem dobro, meni, da bi dogajanje v državi nehali jemati skrajno osebno. In malo manj osebno bi lahko jemali tudi sami sebe, se nasmehne.
Iz zdravstva v zadnjih mesecih prihajajo skrb zbujajoča opozorila, od tistih o daljšanju čakalnih dob in nižanju standarda do zadnjega o namerah dobaviteljev, da zaradi zamude plačil vlagajo izvršbe in blokirajo račune bolnišnic. Kako hudo je po vašem?
Bolj kot hudo je smešno, da se mora in sploh želi minister z javnostjo vred ukvarjati s poslovno tehnikalijo plačevanja računov med nekim dobaviteljem in bolnišnico. Pa kje živimo? Jutri bo v kaki ambulanti zmanjkalo vece papirja, in bodo spet vlada letela na kup. Zato bom kratek. Ta drama z dobavitelji ni kriza zdravstvenega sistema, ampak gledališka predstava. Ker naše zdravstvo pač ni samostojen sistem, ampak del državne birokracije, ki je po definiciji neumrljiva, ne glede na koristi za ljudi. Na žalost zdravstvo pojmujemo kot državno lastništvo zavodov namesto kot javno službo, ki omogoča vsem ljudem enak dostop do dogovorjenih zdravstvenih storitev. Posledica zmede je, da gre denar, ki ga plačujemo za zdravstvo, v premajhni meri za zdravljenje ljudi, vse preveč pa za neučinkovito ekonomiko bolnišnic, od investicij do nabav in zaposlovanja. Naše zdravstvo je torej, na veselje vseh njegovih pijavk, namenjeno brezrezervnemu pokrivanju izgub državnih bolnišnic, namesto da bi bilo javni sistem, katerega edini cilj je z javnim denarjem organizirati racionalno in učinkovito zdravljenje vseh ljudi, kdorkoli ga že izvaja, državni, privatni ali tuji zdravnik. Če bi imeli zdravstvo kot javni sistem, ki bi bil zmožen samostojno strokovno, finančno in organizacijsko preživeti, se danes ne bi bali, da nam bo vzdih ministra o izgubi državne bolnišnice že naslednji dan odpihnil protezo iz ust.
Kritični ste do sedanjega državnega lastništva bolnišnic. Se zavzemate za zasebne bolnišnice v javnem sistemu?
Kritičen sem, ker se kot cilj zdravstvene politike stalno poudarja financiranje državnih zavodov namesto zdravstvene oskrbe ljudi. Vsak minister se nenehno ukvarja s smešnimi tehnikalijami, kakšen aparat naj kupi določeni bolnišnici, in koliko prizidkov. Namesto da bi vsaka bolnišnica, državna ali zasebna, sama in pod enakimi pogoji gospodarila, seveda iz zaslužka, pridobljenega z učinkovitim zdravljenjem bolnikov, in kupila večjo aparaturo takrat, ko bi ji investicija obetala večjo kvaliteto in manjše stroške v bodoče. Bolnišnic tako tudi ne bi prignali v današnjo situacijo, ko se namesto z razvojem storitev, ki bi jim prinašale več bolnikov in več zaslužka, ukvarjajo s preživetjem na način, da se branijo bolnikov, ne zaposlujejo novih zdravnikov in omejujejo preiskave zaradi nižanja stroškov, samo da bo za plače. Kaj ni to skrajna perverzija sistema, da skrbi le še za preživetje državnih institucij, njegov namen, zdravje ljudi, pa postane stranska stvar?
Zato sem kritičen do avtokratskega, birokratskega načina vodenja zdravstva, ki zaradi političnega obvladovanja ne želi vzpostaviti avtonomne javne službe s takimi pravili, ki silijo vse udeležene, bolnike, zdravnike in ustanove, da v skrbi za lastne koristi krepijo tudi učinkovitost sistema. Da na primer bolniku zaradi lastne koristi ni vseeno, kakšen račun za njegovo zdravljenje izstavi bolnišnica sistemu, in da zdravniku zaradi usode lastnega delovnega mesta ni vseeno, kako drago je dobavitelj zaračunal zdravilo ali protezo. Dober sistem je tisti, ki motivira k razmišljanju vsakega posameznika. Le pri nas vlada splošni družbeni strah pred uporabo zasebne pameti, to postaja že unikatna slovenska norost. A na koncu ima vsak le svojo zasebno glavo, bolnik ali zdravnik, direktor državne ali zasebne ambulante. In s svojo zasebno glavo želi najboljše sebi. In ker državne glave ne obstajajo, je smiselno izkoristiti pamet zasebnih glav, da v okviru jasnih pravil najdejo optimalne rešitve.
Naša temeljna sistemska zabloda izhaja iz prastare formule, da je zdravstvo poraba, ki se jo obvlada z rezanjem ponudbe, da nastane vrsta. Vrsta v čakalnici je naš način rezanja stroškov, ker eni obupajo, drugi umrejo, tretji odidejo mimo sistema, in stroški so manjši. Recept za vrste pa je omejevanje na manj koncesij, kot je bolnikov. A stranski učinki te perverzne birokratske zvijače niso prizadeli le številnih bolnikov, ampak so bili še bolj rušilni za razvoj in konkurenčnost našega zdravstvenega trga. Če bi za sto bolnikov podelili na primer 130 koncesij, bi bile koncesije zgolj nekakšno dovoljenje za delo, medtem ko bi se za resnično pridobitev bolnikov morali izvajalci potruditi s kakovostjo in konkurenčnostjo. In bi se kar sami, brez ministrskih dekretov, začeli na vso moč truditi za pridobitev zaupanja bolnikov, in kmalu bi bile zdravstvene storitve precej boljše in celo cenejše.
In zakaj ni tako preprost ukrep nikomur prišel na misel? Zato, ker temeljni namen našega sistema ni zdravje ljudi, ampak vzdrževanje državnih bolnišnic. Tem potreba po konkurenčnosti vsaj na začetku ne bi godila, čeprav bi jim kasneje močno koristila in jim celo dala obilo veselja z resničnimi strokovnimi izzivi namesto sedanjega brozganja po birokraciji. In ministri, ki so bili zdravniki, so si razvajenost in jamrarijo bolnišnic pač vzeli k srcu. Ampak po mojem mnenju je šlo pri preprečevanju zdravstvenega trga za še bolj perverzen birokratski motiv – strah, da bi se hipno povečali stroški zaradi bolnikov, ki so jih v preteklosti iz sistema prikrito izločile vrste. Če je zaradi vrst od stotih bolnikov na koncu v sistem samo prišlo 70, bi ob vzpostavitvi tržnega zanimanja za bolnike sistem pač moral dodatno pogoltniti še tistih 30 »izbrisanih« bolnikov, kar bi bilo tudi edino prav. Ampak politični birokrat bi to takoj videl kot minus v svoji finančni piramidi in kot svoj neuspeh. To je moja razlaga, zakaj pri nas ni vpeljan zdravstveni trg, ki nima zveze s privatnim ali državnim zdravstvom, ampak zgolj s potrebo po racionalnosti in vsaj gospodinjski odgovornosti zdravstvenih izvajalcev do svojega dela.
V primeru zobozdravstva, kjer je velik del storitev samoplačniških in so cene zelo visoke, se je pokazalo, da pri zdravju trg ne deluje v korist pacienta.
Pri zobozdravstvu je šlo v bistvu za tiho načrtovani razpad javne službe brez javne razprave. Zato so po letu 1990 zobozdravstvene novosti v stroki prenehali umeščati med javne storitve. Na ta način je zdravstvena birokracija veselo zamejila stroške na plačevanje starih, strokovno vedno manj verodostojnih metod, zobozdravnikom pa je to nekaj časa pravzaprav ustrezalo, ker so s koncesijo imeli nase vezane paciente, ki so jim dodatno in precej drago prodajali samoplačniške storitve. Pacient, ki je že bil na stolu, je ob novici o novem, boljšem, a samoplačniškem materialu pač stisnil zobe, če ni šlo, pa vsaj zagrgral, da naj bo. In so bili vsi zadovoljni. Dokler niso koncesionarski zobozdravniki ugotovili, da jih je hiperudobni položaj, ko so na državne koncesijske limanice lovili samoplačniške paciente, pretirano uspaval pri konkurenčnosti v primerjavi s čistimi samoplačniškimi ordinacijami. Tisto, kar človek dobi za zobozdravstvene koncesije, je postalo tako zastarelo, da se mnogim pacientom ni več zdelo vredno ostati pri svojem koncesionarju, in so začeli hoditi k zobozdravniku povsem samoplačniško, veliko tudi čez mejo, ker so tam pač cenejši.
Podobna nevarnost grozi tudi našim bolnišnicam, ki so zamudile dve desetletji učenja konkurenčnosti za bolnika na zdravstvenem trgu. Zdaj, ko se bodo meje odprle, bodo birokrati po naši znani navadi gotovo poskušali čim bolj monopolizirati in tako ali drugače zamejiti prehajanje pacientov čez mejo. Ampak dolgoročno to ne bo rešitev. Takoj ko se bodo pri nas pojavile tuje zavarovalnice, bodo hladno izbirale, ali naj bolnika pošljejo v Ljubljano, Maribor, Trst, Celovec. Zato je nujno, da se šolanje tržnosti začne čim prej. Da se ne bo zgodil podoben pogrom kot pri naših monopoliziranih gradbincih, ki so se po vzpostavitvi trga sesuli v prah.
Vaša teza je, da so v središču problemov slovenskega zdravstvenega sistema neodgovorne bolnišnice. Zakaj bi bile, če ne bi bile v državni lasti in jim dobičkov ne bi bilo treba razporejati nazaj v zdravstvo, po vašem racionalnejše?
Racionalnost ustanove pomeni dolgoletne intelektualne napore številnih zaposlenih in tisoče napornih izboljšav kot posledica dolgotrajnega šolanja na konkurenčnem trgu. To nima zveze z lastništvom. Brez konkurence in organiziranega trga ni napredka, ni dobička in vračanja v sistem, ker se vse porabi in ponikne. Seveda bi z uvedbo trga od državnih bolnišnic pričakoval, da bodo kot neprofitne ustanove dobiček vlagale v razvoj in se strokovno bolj uveljavljale kakor zasebne klinike, ki morajo lastnikom povrniti vložek.
V Grčiji so se ob hudih težavah države programi javnega zdravstva začeli sesipati, v Španiji so šli na hitro v delno privatizacijo javnih bolnišnic. Takšni scenariji po vašem pri nas niso mogoči?
Nekateri kolegi med zdravniki opozarjajo, da ob odprtju zdravstvenega trga obstaja načrt za hiter propad in nato poceni privatizacijo državnih bolnišnic. Osebno se mi zdi bolj realen strah, da bodo s političnim izigravanjem trga naše bolnišnice še naprej prisilno životarile in ob pomanjkanju sredstev zniževale strokovno raven, kar bodo občutili predvsem bolniki. Kako daleč je že ta proces, pa brez trga v resnici ni mogoče ugotoviti, saj v Sloveniji praktično nimamo rednega pretoka pacientov iz tujine in na tuje. To bo šele razkrilo, kje smo. Zato sem previden tudi pri lastnih občutkih, da so bolniki z resnejšimi boleznimi korektno oskrbljeni. Mislim, da še vedno nimamo slabega sistema za bolnike, bolj se bojim, da naše bolnišnice, ko bo šlo za posel na odprtem trgu, v očeh tujih zavarovalnic ne bodo tako konkurenčne, kot bi želeli.
V čem bi se sistem vavčerjev, za katerega se zavzemate, razlikoval od napotnic, pri katerih bolnik že izbira med bolnišnicami?
Sistem vavčerjev mi služi kot skrajno jasen primer, da mora biti inovativnost zdravstvenih ustanov usmerjena v tržno konkurenčnost pri zdravljenju bolnikov in ne konkurenčnost pri lobiranju, monopoliziranju, ograjevanju vrtičkov. Morda je kak drug sistem še boljši, ampak vsekakor mora iti za konkurenčnost in za pacienta v središču. Dokler sistem namensko ustvarja čakalne vrste in zmanjšuje ponudbo, pacienti ne morejo izbirati. Spomnimo se, kako smo morali v Jugoslaviji vzeti avto tiste barve, ki je pač bila na voljo. Če je oče kupil fička, smo šele, ko je prišel z njim domov, videli, ali je rdeč, moder ali bel.
Stroka opozarja, da je bolnišničnih oddelkov v Sloveniji v mnogih primerih celo preveč, na primer pri zdravljenju raka ali v porodništvu. Ob predlogih združevanja so prebivalci obstoječe oddelke, čeprav z vidika kakovosti opravijo premalo zdravljenj, branili na vso moč. Bi v takih razmerah sistem vavčerjev, ki predpostavlja racionalno izbiro, lahko deloval?
Veliko oddelkov ne pomeni, da imamo trg, ampak da imamo prevelike kapacitete. Ki niso odvisne od dela, ampak od lobiranja. Zdrava rast je le tista, ki živi iz ustvarjenih prihodkov. Nihče ne bo iz vaškega kioska takoj naredil gostilne za petsto gostov. Naj torej bolnišnica kupi novo napravo, če bo z njo v povprečju ceneje zdravila 2500 pacientov namesto dosedanjih 1500. In če je seveda prepričana v tistih dodatnih tisoč pacientov. Dokler pa ne bo prisiljena delati vsaj takih gospodinjskih, če že ne gospodarskih kalkulacij, bo ostala neodgovorna požiralka in izsiljevalka državnega investicijskega denarja, od tod pa je le korak do klasične korupcije.
Vloge zavarovalnice, ki bi skrbela za racionalnost, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) po vašem ne opravlja. Se tudi vi zavzemate za sistem z več zavarovalnicami za obvezno zdravstveno zavarovanje, kakršnega je predlagala Iniciativa zdravnikov?
Iniciativa se zavzema, da ZZZS s pripojeno Vzajemno postane ena od zavarovalnic na prostem trgu, ki bi morala konkurirati z drugimi zavarovalnicami. Meni se sicer zdi škoda ZZZS siliti v tržni zavarovalniški posel, ker verjetno nimajo znanja niti izkušenj za bitko s tujimi zavarovalnicami. ZZZS se mi zdi bolj produktivno izkoristiti za pripojitev k državni upravi, njihovi strokovnjaki namreč marsikaj vedo o zdravstvenih izvajalcih, stroških, analizah in bi kot del države znali upravljati zdravstveni trg. Strokovnjaki ZZZS bi tudi zapolnili velik del lukenj pri znanju in kadrih ministrstva za zdravje. Zaradi pomanjkanja ljudi namreč ministrstvo strokovno ne obvlada skoraj ničesar, hkrati pa ima pooblastila za obvladovanje vsake podrobnosti v zdravstvu, od zidarije do nabave protez in toaletnega papirja. Če bi se ministrstvo za zdravje združilo z organi ZZZS, bi bile odločitve preglednejše, sistem pa bi imel moč odločanja na podlagi argumentov. Ob tem bi morali seveda pretrgati incestno popkovino med ministrstvom za zdravje in bolnišnicami. Ne moreš biti hkrati lastnik bolnišnice in jo tržno stiskati za čim nižjo ceno storitev, to je shizofreno.
Pa se ne bi z več zavarovalnicami, ki bi skrbele za obvezno zavarovanje, v primerjavi z današnjim delom ZZZS povečali administrativni stroški sistema, pacient pa bi bil še manj zaščiten?
Domače zavarovalnice, ki danes ponujajo dopolnilno zavarovanje, se v novem sistemu, bodimo realni, ne bodo zmožne »narediti« in prevzeti trga. Prav tako je malo verjetno, da bi v Sloveniji vzniknila kakšna nova »naša«. Ne zato, ker bi ne našli še kakega novega Zidarja, pač pa za take podvige ni več denarja. Z odprtjem trga bodo v Slovenijo najverjetneje prišle tuje zdravstvene zavarovalnice, ki imajo več moči, znanja in izkušenj od naših. In jim bo dokaj vseeno, ali pacienta pošljejo na srčno operacijo v slovensko, hrvaško, avstrijsko ali slovaško kliniko.
Iniciativa zdravnikov in sindikat družinskih zdravnikov Praktikum, ki sta za ohranitev javnega zdravstva protestirala na Trgu republike, ubirata drugačne poti od tradicionalnih zdravniških organizacij (zbornice, Slovenskega zdravniškega društva in sindikata Fides), ki imajo do ulice »odpor«. Gre za razkorak med generacijami?
Klasične zdravniške organizacije so imele občutek, da ima v oblastnih strukturah vpliv vsaj nekaj zdravnikov in da je s pogajanji in tihim lobiranjem mogoče doseči sporazum. Mlajše generacije zdravnikov so se medtem soočale z novimi situacijami, kot so brezposelnost in težave pri izbiri želene specializacije, hkrati pa se je v tujini odpiral trg za diplomante medicinskih fakultet. Pri mlajših se je nehalo tudi sporazumevanje s politiko na institucionalni ravni, saj mu ne zaupajo. Njihova stališča so zato svobodnejša, z ulico pa skušajo pač preveriti, kako ta pristop deluje. Klasičnim zdravniškim organizacijam se nasprotno zdi, da ulica ni pravi način, da zdravnikom jemlje avtoriteto in dostojanstvo. Stališča mlajših zdravnikov in vodstev klasičnih organizacij, kot je Zdravniška zbornica Slovenije, pa so kljub temu zelo blizu. Vsi bi radi delali v stimulativnem okolju in se ukvarjali s pacienti namesto z birokracijo.
Več: Dnevnik
