Aleš Mikeln o liberalni reformi zdravstva v Sloveniji

Robert Šifrer 26.2.2015 6:40
 

01 mikelnAleš Mikeln je predsednik uprave Vzajemne zdravstvene zavarovalnice.

Šele človek, ki resno zboli, se začne spraševati o kakovosti zdravstva, ki se v Sloveniji ves čas slabša. Povprečni bolnik ve le to, da zdravstvu manjka denarja, da ima večina bolnic skupaj več deset milijonov evrov izgube, da zdravstveni delavci tarnajo, da so preobremenjeni in slabo plačani, ter da imamo dolge čakalne vrste, veliko korupcije in veliko birokracije, politika pa ne ukrepa. Kaj so glavni vzroki za te probleme?

Politiki! (smeh). Čisto kratko in jasno. Politiki pogosto zgolj uresničujejo želje interesnim skupinam v zdravstvu. Trenutno berem eno super knjigo The Innovator’s Prescription. V njej sem zasledil dilemo ali je politika tista, ki bo lahko vodila spremembe ali je demokracija tista. Avtor ugotavlja, da je demokracija na žalost vedno ukvarjanje s politiko in ne s strategijo reform. In dokler se bomo mi ukvarjali s politiko in ne s strategijo zdravstva, toliko časa bodo raznorazne interesne skupine vplivale na politiko, da ta ne bo nič spremenila.

Poznam človeka, ki je pred letom izvedel za pet centimetrov velik rakav tumor ledvice in mu je bila dana trimesečna čakalna doba za operacijo. Danes so te vrste v UKC Ljubljana sedemmesečne (urologija). To je skregano z zdravo pametjo! Slovenija je na dnu lestvice preživetja rakavih bolnikov. V katerih kazalcih je slovensko zdravstvo na dnu lestvic, v čem je pa dobro?

Po umrljivosti bolnikov raka in po čakalnih dobah smo na dnu lestvic, kar kažejo primerljivi podatki OECD. Na lestvici kakovosti zdravstva pa smo imeli slabe rezultate pri e-zdravstvu, čezmejnem zdravstvu, pri uvajanju novih zdravil, nimamo kazalcev kakovosti … Ponekod pa imamo tudi dobre rezultate. Dobri, celo vrhunski smo v preventivi, npr. program Svit za odkrivanje raka debelega črevesa. Vsekakor pa so z vidika pacienta velika slabost pri nas dolge čakalne dobe. Poleg tega pacient v našem sistemu ne ve, kakšno storitev bo sploh dobil, pogosto ne ve, kdo ga bo operiral, kakšna bo kakovost. In nima nobene možnosti izbire.

Naše zdravstvo je na zadnji lestvici kakovosti zdravstva European Health Consumer Index (EHCI) znova nazadovalo za dve mesti, na 19. mesto. Koliko denarja naše zdravstvo porabi in koliko primerljive države, ki imajo boljše zdravstvo?

V Sloveniji se v zdravstvu potroši 3,2 milijarde evrov. Od tega preko obveznega zavarovanja (OZZ) 2,3 milijarde, 430 milijonov preko dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (DZZ), 430 milijonov pa se zbere z direktnimi plačili iz žepa. A o tem zadnjem strošku se pri nas nihče ne pogovarja. Pa je to najbolj nesolidaren del, ker po žepu udari samo tiste, ki so bolni.

To skupaj za Slovenijo predstavlja 9 % BDP, kar je v povprečju Evrope in držav OECD. Zanimiva je na primer Islandija, ki tudi za zdravstvo namenja 9 % BDP, pa je v samem vrhu lestvice kakovosti zdravstva. V Evropi je najvišja poraba za zdravstvo na Nizozemskem, približno 12 %, ki ima tudi najboljši sistem.

Najslabše plačani slovenski delavci (560 € neto) za zdravstvo prispevajo 50 € od bruto plače in še 50 € od bruto bruto plače (prispeva podjetje), torej 1.200 € letno. Inženirji, zdravniki, učitelji, srednji razred pa prispevamo 150 € in 150 € naša podjetja, kar znaša letno 3.600 €. Visoko plačani strokovnjaki in managerji pa ob svoji neto plači 4.000 € plačajo letno skoraj 13.000 € visok prispevek za zdravstvo in tisti z neto plačo okrog 5.000 € pa kar 19.000 € letno. Kakšne so te številke za te kategorije po državah, ki imajo kvalitetnejše zdravstvo? Kakšna je tam premija?

Zanimivi podatki, ob katerih je res zanimivo, da se pri nas politika pogovarja o nesolidarnosti sistema. Prepričan sem, da nam naš sistem omogoča visoko stopnjo solidarnosti. V obveznem zavarovanju po dohodku, pri dopolnilnem pa gre za medgeneracijsko solidarnost. Treba je vedeti, da so za razliko od dopolnilnih prava dodatna zavarovanja lahko za marsikoga bistveno dražja. Tako da imamo gledano v celoti zelo solidaren sistem.

Sicer pa so zaradi specifik sistemov neposredne primerjave zapletene. Zato so najbolj primerljivi podatki o porabi za zdravstvo v BDP, kot sem jih prej omenil. Lahko pa na primer omenim Nemčijo, kjer imajo socialno kapico, kar pomeni, da v obveznem zavarovanju skupaj za zdravstvo in dolgotrajno oskrbo nominalno nihče ne plača več kot približno 800 evrov mesečno. Tako da dobro plačan slovenski delavec plačuje dvakrat več kot nemški bogataš. Pri nas nimamo socialne kapice, vendar bi si jo Slovenija v tem trenutku tudi zelo težko privoščila, ker 20 % najboljših delavcev prispeva 43 % vsega denarja, ki pa ga, zanimivo, potrošijo v glavnem tisti, ki zelo malo plačujejo. Po drugi strani pa brez socialne kapice zmanjšujemo konkurenčnost slovenskega gospodarstva, tako da se bo prej ali slej treba soočiti s tem vprašanjem.

Je glavni problem našega zdravstva, da imamo monopolno zavarovalnico ZZZS s tisoč zaposlenimi, za katero ste vi, v intervjuju za Delo, rekli, da sploh ni zavarovalnica, temveč “centralno-planska razdeljevalnica denarja”?

Če želimo imeti izboljšave, večjo kakovost, potem potrebujemo konkurenco na vseh ravneh. Monopoli nikoli niso vodili v napredek, kakovost, ampak so vedno gojišče netransparentnosti in korupcije. V Sloveniji imamo monopole na obeh straneh: na plačniški in na izvajalski strani. Pri nas je država vse: nadzornik, financer, izvajalec zdravstva in še regulator. Tekmovalnost proti planskemu sistemu je ključna razlika, ki niža cene in viša kakovost storitev in odgovornost.

Potrebujemo zavarovalnice, ne zavoda v tej obliki. Značilnost zavarovalnice je, da ima zavarovalno pogodbo z zavarovancem, v pogodbi so opredeljene pravice in obveznosti. Pri nas nam je na papirju omogočeno skoraj vse, v realnosti pa potem naletimo na čakalne dobe, določene pravice se z leti krčijo … Skratka, mi v našem zdravstvu potrebujemo igralce, ki bodo resno zainteresirani za učinkovito in kakovostno zdravstvo, ki bodo gledali predvsem na potrebe bolnika.

Kako je zdravstvo urejeno v zahodnih državah? Zavarovalniški trg, zavarovalnice nadzirajo bolnice in zdravnike, se pogajajo z njimi namesto bolnikov?

Na zahodu je trg, deluje konkurenca. To je ključna razlika, ki niža cene in viša kakovost storitev. Za primere dobre prakse nam ni treba iti daleč. V Avstriji imamo 25 zavarovalnic (8 mio prebivalcev), v Nemčiji 134, v Švici 93. V Švici so imeli nedavno referendum, da bi imeli eno samo zavarovalnico, a je to gladko padlo.

Kakšno število zavarovalnic bi bilo v Sloveniji optimalno: 3 ali 5 ali 10?

Vse, kar je več kot ena.

Kakšna je sploh vloga zdravstvenih zavarovalnic v Sloveniji: Adriatic, Vzajemna, Triglav?

Smo samo vreče denarja, v katere posegajo drugi. Pri nas o vsem odloča ZZZS. Na tak način se je težko iti zavarovalništvo, kot ga poznajo drugod, kjer zavarovalnica pomaga bolniku do kakovostnih storitev pri najboljših izvajalcih.

Zakaj je sploh potrebno dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ)?

Ker ni dovolj denarja, prispevkov v OZZ pa se enostavno ni dalo več višati. Zato so sprva uvedli doplačila, a so ljudje hitro ugotovili, da se jih splača zavarovati, da ne plačaš vsake malenkosti pri zdravniku. Kasneje je vloga DZZ postajala vse večja, ker je kompenzirala primanjkljaje javne blagajne. Tako so deleži, ki jih krijemo, zelo visoki, pri nekaterih storitvah znašajo že 90 % (npr. zdravila z vmesne liste). Pri čemer seveda sploh ne moremo več govoriti o doplačilu.

Zakaj vi ne odločate o tistem delu, v katerem dajete večino denarja?

Ker nam zakonodaja to preprečuje. Marsikdo pa tudi naredi vse, da se ne bi spremenila. Tukaj se povzroča direktna škoda zavarovancem, zavarovalnicam, zdravstvenemu sistemu. Določene interesne skupine pa imajo velike koristi od tega. Ob naših 430 mio se ne moremo pogajati o cenah, kakovosti storitev za naše zavarovance. V zadnjem zakonu o zdravilih je sicer sprememba, da so pogajalci za cene zdravil plačniki (prej je bil naveden ZZZS). Mi smo želeli to uveljaviti v praksi, pa nam ZZZS ne dovoli. Preučujemo možnosti za naslednje korake.

02 mikelnStranka je kralj v kapitalizmu. V Sloveniji pa se mi zdi, da pacient sploh ni pomemben. Ko zboliš, te obravnavajo kot številko. Pri osebnem zdravniku si lahko 5 minut. Lahko bi šel na splet in si poiskal lestvico zdravnikov in se odločil za tistega, ki ima dobre rezultate. Vsak delavec mora biti nadziran, kontroliran: kako da tega ni pri zdravnikih: nimamo lestvic uspešnosti, koliko zapletov imajo kirurgi, koliko napačnih diagnoz imajo osebni zdravniki in specialisti, katera bolnica je boljša itd.?

V dobrih sistemih je bolnik kralj. Pri nas pa je prej talec. Bolnika se vse prevečkrat zlorablja, da določene interesne skupine dosežejo svoje profitne cilje. Zakaj: ker ni konkurence, ker ni proste izbire. Tudi zdravniki so samo ljudje, ne samo bogovi v belem, ki so nezmotljivi. Problem je, ker se ne pove, kdo dosega kakšne rezultate. Kakšno stopnjo umrljivosti ima zdravnik? V tujini imamo te lestvice, pri nas pa imamo govorice. In zveze. Problem je tudi uravnilovka, saj bi bilo normalno, da so najboljši tudi najbolje plačani. Po drugi strani pa naše zdravstvo za del ljudi z zvezami in morda celo podkupninami niti ni tako slabo, a večina ljudi je na drugi, slabši strani.

Na ogromno zdravstveno vrečo denarja 3,2 milijarde je prisesano ogromno birokracije in pijavk »vrtoglavih dobičkov«. V medijih sem zasledil, da je UKC LJ kupovalo trikrat dražje stente (cena 1.200 €/kos, danes cca 300 €, proizvodna cena v Indiji je 13 €) kot primerljivih bolnišnicah v tujini. Dobavitelj ima istega lastnika (KB1909) kot revija Mladina. So ti najmočnejši zaviralci liberalne zdravstvene reforme?

Po mojem so zagotovo med močnejšimi. Njihov interes je jasen. Denar je sveta vladar. Če si lastiš dobro plačan posel (apanaža) in ti ga nekdo skuša zmanjšati, se boš upiral. To je povsem normalno, obnašajo se poslovno, branijo svoje interese. Vprašanje je, ali bo sistem to zdržal. Tu smo spet pri politiki, ki mora zbrati dovolj poguma in ukrepati. Take stvari je potrebno raziskati.

Obrniva to na glavo: je normalno, da imajo taka podjetja velike dobičke? Zakaj se prebivalci, ki imamo ekstra izgube zaradi te igre negativne vsote, ne upremo?

Mogoče pa še ni dovolj slabo, da bi se uprli. Ko govorimo o spremembah, se moramo najprej vprašati, kdo si sploh čisto iskreno in zares želi spremembe.

Kdo si jih resnično želi?

Po mojem se samo bolniki, in še to samo tisti, ki nimajo zvez.

Ali se zavod ZZZS sploh pogaja z dobavitelji zdravstvene opreme, zdravil, zdravniki, bolnicami? Ravno tu bi bili prihranki izjemni, ogromni, tretjinski, celo polovični?

Pravijo, da se pogajajo. Še nisem bil zraven, pa ne vem. Večkrat pa slišim, da se bolj dogovarjajo kot pogajajo.

Ali morda ubogajo?

Morda. Zagotovo je tu kar nekaj rezerv. A računati, da se bo z boljšimi pogajanji dosegli toliko prihrankov, da bi s tem rešili zdravstveni sistem, je iluzija. Zdravstvenega sistema se moramo lotiti v temeljih. Izvajalci ves čas pravijo, da rabijo več denarja. Kot manager iz gospodarstva postavljam obratno vprašanje: kako z istim denarjem narediti več, tako kot mora gospodarstvo vsako leto z istimi sredstvi učinkoviteje delati in rasti.

Zakaj imamo v Sloveniji aspirin sedemkrat dražji kot v lekarni v Parizu?

Številka je verjetno malce previsoka, a dejstvo je, da so pri nas zdravila dražja kot v tujini, tudi zdravila slovenskih proizvajalcev. Sicer je glavni izgovor, da imamo premajhen trg. Dejstvo pa je, da reveži in nevedni vedno nastradajo.

Zdravstvena košarica bi morala biti temelj vseh razprav, pri nas je že 30 let nespremenjena. Zakaj?

Pri nas imamo na papirju vse pravice, v praksi pa lahko zelo velike težave pri njihovem uresničevanju. To je najbolj vroč kostanj v žerjavici. Ker bi mi po eni strani radi nadaljevali življenje iz socializma, hkrati pa imeli kapitalistične dobrine. Zato si nihče ne upa poseči v to. Problem pa je v konsenzu in tudi v dojemanju razvoja medicine. Prej ali slej pa bo treba doreči, kaj je tisto, kar je nujno, neka košarica minimalnih storitev ter, kaj bi bilo lahko dodatna košarica pravic, ki bi bila lahko predmet dodatnih zavarovanj.

03 mikelnKako to da prihaja do razlik v cenah in lahko operacija na odprtem srcu na primer v UKC stane 18.000 €, v zasebnem Medicorju pa 8.000 €?

To je zopet ta problem netransparentnosti. Zavarovalnice si ne moremo privoščiti, da enaka storitev stane različno. Če grem kupit avto v Koper ali Maribor, stane enako, največ dva do tri odstotke razlike. Sicer pa je pacientu v času bolezni za denar vseeno. Želi si biti samo kvalitetno obravnavan in hitro zapustiti bolnico. S ceno bi se morale ukvarjati bolnice in zavarovalnice.

Večkrat ste izjavili, da bi želela Vzajemna upravljati eno od bolnišnic. V razvitih sistemih ni tabu, da ima javno zdravstvo zasebne izvajalce. Večina Slovencev ne loči javnega zdravstva in državnega upravljanja.

Nekaj zasebnih ustanov imamo: Medicor, Rožna dolina … a žal je to zelo malo. Razumeti moramo, da so koncesionarji del javnega sistema – opravljajo javne storitve, pri čemer upravljanje ni nujno državno. Naša ideja temelji na želji po boljšemu upravljanju, vodenju. V upravljanje bi vzeli bolnišnico z izgubo in prepričan sem, da bi pokazali slovenski družbi, kako se jo da dobro upravljati. Problem v Sloveniji je, da o vsaki zdravstveni spremembi gledamo z vidika politike, od lokalnih do državnih političnih interesov, ne pa iz zdravniške in upravljavske stroke. Država, to je zame politika, bi morala ven iz zdravstva. Ostati bi morala samo krmar sistema, ne pa upravljavec in izvajalec.

Katere lekarniška in zdravstvena podjetja imajo v Sloveniji največje prihodke in največje dobičke (zaradi monopolov)?

O dobičkih se pri nas pogosto razpravlja kot o nečem slabem. Ena stvar je v našem zdravstvu vsekakor zanimiva: v bolnišnicah ne sme biti dobičkov, v zavarovalnicah prav tako ne. Lahko pa so pri proizvajalcih zdravil, opreme, ne nujnih zdravstvenih prevozih … Sem proti velikim dobičkom v zdravstvu, še bolj proti subvencijam, ampak dejstvo je, da dobiček ne sme biti nekaj bogokletnega. Naš sistem javnega in upravljanja javnih institucij je takšen, da na nek način spodbuja njihovo slabo poslovanje. Če slabo posluješ, ugotovijo, da potrebuješ več denarja. Če pa kot dober manager dosežeš dobiček, pa nima tak manager nič od tega, ampak je dvakrat kaznovan. Država mu ga vzame in naslednje leto tej inštituciji nameni še manj denarja. To je spirala, ki vleče navzdol. A je po ministrstvih, v šolstvu, v sodstvu kaj drugače?

Kateri model v svetu je vam najboljši in zakaj?

Zelo mi je všeč nizozemski model, a ne vem, če je naša družba zanj zrela.  Tudi avstrijski mi je všeč. Oba sta znana kot kvalitetna. Nizozemska je prva po lestvici kakovosti zdravstva v EU. Avstrijo imamo čisto blizu, ni nam treba tople vode izumljati, lahko bi naredili preprosto »copy-paste«, vse od zakonov iz časov Marije Terezije naprej in bi imeli dosti več reda kot danes.

Zakaj Avstrija? Tam je pacient res kralj. Ima možnost izbire. Imel sem tudi izkušnje, ko se je žena hudo poškodovala na smučanju. V avstrijski bolnišnici je preživela prvo polovico zdravljenja, drugo pa v Sloveniji. To sta dva svetova, cena pri obeh pa skoraj enaka.

Kateri so po vaše koraki – ukrepi, reševanja našega zdravstva? Če bi bil prosvetljeni absolutist (smeh)?

Potem bi hitro name naredili atentat (smeh). Nisem ravno optimist, ker vidim, koliko je pijavk, ki se hitro prilepijo na »spremembe«. Pri nas spremembe niso izboljšave kakovosti, ampak utrjevanje interesov. V Sloveniji imamo polno »predlogov«, polno raznih »reformatorjev«. Samo pogledam par členov posameznega predloga, pa takoj vem, katera interesna skupina brani svoj fevd. Tako da bi najprej vse take odstranil. Potem bi angažiral neodvisne, strokovne, mednarodno priznane svetovalce, ki imajo znanja s področja prestrukturiranja izgubašev, da bi na osnovi socialnega zdravstvenega sistema pripravili reformo. In bi jih tudi zelo dobro plačal, da v četrt leta pripravijo program, potem pa bi jim dal še dvakrat več denarja, da postavitev sistema v letu do dveh izpeljejo v praksi.

Na Nizozemskem so na primer zdravstveno reformo pripravljali 16 let, vmes se je zamenjala tudi kakšna vlada, a pot je ves čas ostala ista. Zato so danes najboljši.

Kakšni bi bili koraki? Vsak dober svetovalec (v Avstriji imamo na primer multinacionalko, ki se v svetu ukvarja s sanacijo in vodenjem bolnic, v treh letih prenovijo bolnico) bi vpeljal konkurenco pri izvajanju in konkurenco pri plačevanju. Če ni iz Kube, Severne Koreje ali Venezuele (smeh).

Ameriško zdravstvo?

Američani so večinoma svobodni ljudje in si ne dovolijo, da jih ‘komandira’ država. Ameriški sistem je za naše razmere precej neprimerljiv, saj je popolnoma tržni. Imajo zelo drage storitve, verjetno tudi zaradi raznih tožb, ki dosegajo astronomske zneskein jih bolnišnice lahko vnaprej vkalkulirajo. So pa v vrhu razvoja medicine, pri čemer za določen krog ljudi vrhunske storitve niso dostopne, ker so predrage. Absolutno pa ni res, da v ZDA ljudje brez zavarovanja kar umirajo na cesti. To je ideološka manipulacija. Ko sem bil še v prejšnji službi in še nisem bil v zdravstvu, sem se v ZDA pogovarjal s poslovnim partnerjem. Bil je nek bogataš in povedal mi je, da plačuje 1.300 dolarjev mesečno za največjo košarico pravic in ima s tem vse pokrito. Ko pa sem doma pogledal svojo plačilno listo v prejšnjem podjetju, sem ugotovil, da sem plačeval 50 % več. Da ne govorim o bonusih njihovega zavarovalništva, ko lahko zavarovanec dobi velik del premij vrnjenih, če je celo leto zdrav in ni koristil storitev.

Z uveljavitvijo čezmejne direktive se vse bolj odpirajo tudi meje na področju zdravstva v EU? Bo slovensko zdravstvo tako nekonkurenčno kot je bila leta 1990 slovenska industrija?

Že danes pacienti lahko uveljavljajo storitve v tujini, a imajo pri tem določene omejitve: ZZZS odloča, kaj bo pacientu plačal. Zdravstvene storitve pa so normalne tržne storitve, ki se jih ne sme omejevati. Že danes na evropski ravni poteka nekaj tožb bolnikov, ki niso dobili pokritih stroškov za storitve v tujini. Ta trg se bo prihodnjih letih zagotovo še bolj sprostil, manj bo administrativnih omejitev in to bo postavilo naš zdravstveni sistem na realna tla. Če ni notranje konkurence, jo bomo dobili od zunaj. Če pogledamo zobozdravstvo, že danes veliko Slovencev hodi v sosednje države.

Najlepša hvala za pogovor.

_______________
Časnik je še vedno brezplačen, ni pa zastonj in ne poceni. Če hočete in zmorete, lahko njegov obstoj podprete z donacijo.


 
Značke:

2 komentarja

  • Zdravko

    Ah, seveda, vzajemna. Skoraj 1/4 denarja zberejo. Čakam na Cerarjevo obljubo, da bo ukinil to “dodatno” zavarovanje.

  • mirodel

    Zaman pričakujemo skorajšnje spremembe na bolje in v korist zavarovancev v zdravstvu, še naprej nas bodo strigli in brili na suho. Dokler bo v glavah državljanov Slovenije še naprej prevladovala vzdrževana in posodabljana socialistična miselnost s pomočjo levičarskih ideologij in režimskih medijev ter v zdravstvu prevladujoča mafijska sistemska ureditev, bo zahtevano od nas samo še več denarja in to za manj storitev.


×
 
Nadaljuj na CASNIK.SI